CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE DES MÉNISQUES
MÉNISCECTOMIE - SUTURE MÉNISCALE
FONCTION DES MÉNISQUES
Les ménisques sont des structures cruciales situées dans le genou, formées de cartilage résistant et situées entre le fémur (l’os de la cuisse) et le tibia (l’os du tibia). Ils ont plusieurs fonctions importantes dans le genou :
1. Amortissement : Les ménisques agissent comme des amortisseurs naturels, répartissant la pression exercée sur le genou pendant la marche, la course et d’autres activités physiques. Ils aident à absorber les chocs et à prévenir l’usure prématurée du cartilage articulaire.
2. Stabilité : Les ménisques contribuent à stabiliser le genou en répartissant uniformément la charge sur la surface articulaire. Cela aide à éviter le glissement ou le déplacement excessif des surfaces articulaires, ce qui est essentiel pour le bon fonctionnement du genou.
3. Distribution de la charge : En répartissant la charge sur toute la surface du cartilage articulaire, les ménisques contribuent à éviter la concentration excessive de pression sur certaines zones du genou. Cela aide à prévenir l’usure inégale du cartilage et réduit le risque de développement de l’arthrose.
4. Amélioration de la congruence articulaire : Les ménisques contribuent à une meilleure congruence articulaire, c’est-à-dire à l’ajustement précis et à la coordination des surfaces articulaires du fémur et du tibia. Cela favorise un mouvement fluide et réduit le frottement entre les os.
5. Lubrification : Les ménisques participent à la lubrification du genou en produisant un liquide synovial qui réduit la friction entre les surfaces articulaires. Cela facilite les mouvements et préserve la santé du cartilage.
Les ménisques jouent un rôle essentiel dans le maintien de la fonction, de la stabilité et de la santé globale du genou. En cas de lésions méniscales, des interventions chirurgicales telles que la méniscectomie ou la suture méniscale peuvent être nécessaires pour restaurer la fonction normale du genou.
Anatomie des Mnisques
Anatomie des Ménisques
LES DIFFÉRENTS TYPES DE LÉSIONS MÉNISCALES
Dans certaines circonstances, les ménisques peuvent se déchirer. On parle de lésion méniscale. On distingue les lésions méniscales selon 2 critères : leur origine (traumatique ou dégénérative), et leur stabilité (avec ou non existence d’un fragment méniscal mobile).
Des lésions méniscales peuvent survenir à tous âges mais leur nature est alors différente que l’on soit jeune ou plus âgé.
Chez les patients de moins de 40 ans, les lésions méniscales sont le plus souvent d’origine traumatique par surcharge ponctuelle sur le ménisque, survenant au sport ou au décours d’un accroupissement. Lors de ces traumatismes, les lésions méniscales peuvent être associées à des lésions ligamentaires du genou comme par exemple une rupture du ligament croisé antérieur.
Chez les patients plus âgés, les lésions méniscales sont le plus souvent d’origine dégénérative. Avec le vieillissement, le ménisque se fragilise et peut se déchirer au cours de mouvements tout à fait anodins, en dehors de tout contexte sportif. Ce vieillissement des ménisques s’inscrit dans un vieillissement global de l’articulation du genou et débute dès la quarantaine. Il n’est donc par rare que les lésions méniscales dégénératives soient associées à une arthrose du genou.
D’autre part, certaines lésions méniscales peuvent entrainer des mouvements anormaux de la partie déchirée du ménisque. On parle alors de lésion instable. Certaines lésions instables peuvent être à l’origine de phénomènes de dérobements du genou voire de blocages avec impossibilité d’étendre complètement le genou.
Lésion instable du ménisque interne avec languette mobile
Lésion stable du ménisque externe
LES SYMPTÔMES D’UNE LÉSION MÉNISCALE
La douleur est le signe le plus fréquemment associé à une lésion méniscale. Elle siège en général sur l’un des côtés du genou, à sa face interne ou postérieure en cas de lésion du ménisque interne et réciproquement à sa face externe ou postérieure en cas de lésion du ménisque externe.
Elle survient en général brutalement immédiatement après le mouvement traumatisant en cas de lésion traumatique.
La douleur liée à une lésion dégénérative du ménisque apparaît en revanche plus progressivement sans lien direct avec un mouvement particulier.
Elle est souvent ressentie dans les jours suivant une augmentation de l’effort physique, au lendemain d’un footing ou d’une marche prolongée par exemple.
Cette douleur est en général augmentée en position accroupie ou dans les escaliers. Elle est souvent plus importante en fin de journée et peut parfois se prolonger dans la nuit gênant le sommeil. Elle peut également s’accompagner d’un gonflement du genou.
D’autre part, la lésion méniscale si elle est instable peut se manifester par des phénomènes d’instabilité du genou ou de blocage accompagnant les douleurs. En effet, si un fragment est mobile, il peut lors de certains mouvements venir s’interposer entre le fémur et le tibia entrainant des phénomènes de ressauts du genou qui peut alors se dérober. Une lésion de forme particulière appelée « anse de seau méniscale » du fait de sa capacité à basculer comme l’anse d’un seau peut entrainer un véritable blocage du genou. Dans ce cas, le patient est alors bloqué en flexion ne pouvant étendre totalement son genou.
QUELS EXAMENS RÉALISER QUAND ON SUSPECTE UNE LÉSION MÉNISCALE ?
Deux types d’examens sont nécessaires lorsque l’on suspecte une lésion méniscale. Tout d’abord il faut réaliser des radiographies du genou dont le but est de vérifier qu’il n’existe pas d’arthrose du genou. En effet, s’il existe une arthrose du genou, il est vraisemblable que les douleurs soient liées à cette arthrose même s’il existe une lésion méniscale associée ce qui est souvent le cas dans l’arthrose.
Par ailleurs il faut réaliser une IRM qui va permettre de visualiser directement la lésion méniscale en précisant ses caractéristiques et notamment son caractère stable ou non. Elle permet également de visualiser d’éventuelles lésions ligamentaires associées.
Dans certains cas, l’IRM est contre-indiquée (patients porteurs de Pace-Maker, présence de matériel métallique au niveau du genou,…). On pratique alors un arthroscanner qui est un scanner associé à une injection d’un produit de contraste radiologique dans l’articulation et qui va permettre d’obtenir les mêmes informations qu’une IRM.
LES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES
Les ménisques protègent le cartilage du genou de l’usure (arthrose). L’objectif des différents types de traitements est de préserver au maximum, lorsque c’est possible, les ménisques.
3 types de traitements sont possibles :
- Le traitement médical : Son objectif est de soulager la douleur. Il associe médicaments antalgiques et anti-inflammatoires. Si cela ne suffit pas, on peut réaliser une infiltration du genou avec de la Cortisone, puissant anti-inflammatoire, qui, délivrée localement au contact du ménisque lésé, peut supprimer la douleur. Enfin, en fonction de la forme des genoux du patient et du ménisque touché, on peut parfois prescrire des semelles orthopédiques qui, en modifiant les appuis, vont soulager les douleurs.
- La méniscectomie partielle par arthroscopie : il s’agit d’un traitement chirurgical consistant à retirer la partie abimée du ménisque tout en préservant au maximum la partie saine. Cette intervention se déroule par arthroscopie c’est à dire qu’elle ne nécessite que 2 petites ouvertures de quelques millimètres sur la face antérieure du genou. Une caméra et des instruments fins sont introduits dans le genou et l’intervention est suivie sur un écran vidéo.
Lésion instable du ménisque interne avec languette mobile
Méniscectomie interne partielle
- La suture méniscale par arthroscopie : il s’agit d’un traitement chirurgical qui, lorsqu’il est possible, consiste à réparer le ménisque en mettant des points de suture sur la déchirure. Cette intervention se déroule dans la grande majorité des cas par arthroscopie mais peut parfois nécessiter une petite ouverture complémentaire au niveau de la lésion méniscale pour passer des points de suture. Lorsque la lésion méniscale est associée à une rupture du ligament croisé antérieur, la suture du ménisque doit, pour avoir une chance de cicatriser, être associée à une reconstruction du ligament croisé antérieur.
Suture de lésion du ménisque externe
Ménisques avec la légende : «Aspect final de suture méniscale externe»
En cas de suture, la cicatrisation du ménisque n’est pas obtenue dans la totalité des cas. Le taux de cicatrisation complète ou partielle est d’environ 70 %, meilleur pour les réparations du ménisque externe que celles du ménisque interne. En cas d’échec de la cicatrisation et si le ménisque reste symptomatique (environ 20 % des cas), on procède alors à une méniscectomie partielle. Si une méniscectomie secondaire doit avoir lieu, elle intervient dans 75 % des cas dans les 2 ans suivant la suture méniscale.
QUELS TRAITEMENTS POUR QUELS PATIENTS ?
CHEZ LE PATIENT JEUNE DE MOINS DE 40 ANS
Quand cela est possible il faut tenter de réparer le ménisque en pratiquant une suture méniscale. La possibilité de réparation dépend du siège de la lésion au sein du ménisque et de l’état du ménisque. Le caractère réparable du ménisque est évalué sur l’IRM mais il ne peut être apprécié définitivement qu’au cours de l’opération.
Lorsque le ménisque n’est pas réparable et qu’aucun fragment n’est mobile dans le genou, on essaie dans un premier temps de préserver le ménisque en tentant de soulager la douleur par un traitement médical. Si celui-ci ne permet pas de soulager la douleur, on procède alors à une méniscectomie partielle par arthroscopie.
CHEZ LE PATIENT DE PLUS DE 40 ANS
La plupart des lésions des patients de plus de 40 ans sont d’origine dégénérative.
Lorsque la lésion est instable avec un fragment méniscal mobile, on procède à une méniscectomie partielle emportant le fragment instable. L’objectif de cette intervention est alors de supprimer les phénomènes d’instabilité et de blocage du genou mais elle peut être inefficace ou partiellement efficace sur les douleurs.
Lorsque la lésion est stable, il faut tout d’abord s’assurer que le ménisque est bien seul responsable des douleurs. En effet, les lésions dégénératives des ménisques s’inscrivent souvent dans un vieillissement du genou avec une arthrose qui peut également être responsable de douleurs.
En cas d’arthrose, le traitement de la douleur passe par le traitement de l’arthrose et non celui de la lésion méniscale.
En l’absence d’arthrose, il faut tenter de conserver le ménisque et soulager les douleurs par le traitement médical. Si ces douleurs persistent, on procède alors à une méniscectomie partielle. Il faut savoir que dans le cas des lésions dégénératives, les résultats des méniscectomies sur les douleurs sont parfois incomplets et que des infiltrations complémentaires du genou peuvent être nécessaires.
L’OPÉRATION DU MÉNISQUE
Il s’agit d’une intervention qui se déroule en ambulatoire (sur une seule journée). L’opération est précédée d’une consultation d’anesthésie et d’un éventuel bilan préopératoire visant à minimiser les risques de complications. Cette intervention peut se dérouler sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie qui est une anesthésie loco-régionale où seul le bas du corps est endormi (comme pour l’anesthésie péridurale). C’est le médecin anesthésiste en concertation avec le patient qui décidera du mode d’anesthésie le plus adapté.
L’intervention se déroule dans un bloc opératoire conforme à des normes strictes de propreté et de sécurité. Le patient est installé sur une table d’opération sur le dos avec un garrot à la racine de la cuisse.
La durée de l’intervention est d’environ trente minutes auxquelles doivent s’ajouter le temps nécessaire à la réalisation de l’anesthésie et à la préparation de l’opération. En plus du geste effectué sur le ménisque, l’intervention permet une analyse précise de l’état du cartilage et du ligament croisé antérieur.
Immédiatement après l’opération, le patient est emmené en salle de réveil où il restera le temps nécessaire à la récupération initiale de l’anesthésie.
A l’issue de l’intervention, le patient peut immédiatement appuyer sur le membre opéré. Une légère boiterie est fréquente les premiers jours mais elle ne nécessite que rarement le recours à des béquilles.
La récupération des mobilités du genou nécessite la réalisation d’exercices de rééducation qui sont enseignés avant la sortie de la clinique. Si le patient ne se sent pas apte à pratiquer seul ces exercices, des séances de rééducation avec un kinésithérapeute peuvent être nécessaires.
En cas de réparation méniscale, la flexion du genou est limitée à 90° pendant 6 semaines pour éviter toute tension excessive sur la suture. La flexion n’est en revanche pas limitée après une méniscectomie partielle.
Une consultation de suivi post-opératoire a lieu 2 à 3 semaines après l’intervention. Son but est de vérifier la bonne évolution, d’orienter la rééducation, mais aussi de dépister d’éventuelles complications.
La reprise du sport intervient 6 semaines après l’intervention en cas de méniscectomie et beaucoup plus tardivement, au 6ème mois, après une réparation méniscale.
D’un point de vue pratique, l’arrêt de travail varie selon le type de geste effectué (réparation ou méniscectomie) et la nature de la profession exercée (travail sédentaire ou de force). Il varie le plus souvent entre 10 jours et 1 mois. La reprise de la conduite automobile se fait en général dans la semaine suivant l’opération, dès que le patient est apte à réaliser un freinage d’urgence.
QUELS SONT LES RISQUES LIÉS À L’INTERVENTION ?
Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Toutefois, si une intervention vous est proposée, c’est que le chirurgien et le médecin-anesthésiste estiment que le bénéfice attendu est nettement supérieur au risque encouru.
Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée. Il est habituellement évité ou limité par la mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention qui sera retiré dans les jours suivant l’opération.
La chirurgie du genou augmente également le risque de survenue d’une phlébite pouvant se compliquer d’une embolie pulmonaire. Pour limiter ce risque au maximum, un traitement anticoagulant visant à fluidifier le sang (sous forme de piqûres quotidiennes) est prescrit pendant 1 semaine suivant l’intervention.
Dans de rares cas, le genou reste raide, chaud et douloureux pendant de longs mois après l’opération. Cette complication qui s’appelle l’algodystrophie est imprévisible et est parfois longue à guérir.
Des nerfs peuvent également être accidentellement abîmés au cours de l’intervention avec un risque de paralysie ou de perte de sensibilité du membre opéré qui peuvent être transitoires ou définitives.
En cas d’inquiétude concernant l’intervention, n’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou le médecin anesthésiste afin qu’ils répondent à vos interrogations.
