LIGAMENTOPLASTIE DU LCA PAR GREFFE COURTE AU DEMI-TENDINEUX (DT4)
QUEL EST LE PROBLÈME ?
Rupture du ligament croisé antérieur
Les conséquences d’une rupture du ligament croisé antérieur sont variables d’un patient à l’autre. On peut observer deux grands types d’évolution :
- Le patient développe une instabilité antérieure chronique. Celui-ci a la sensation que son genou n’est pas très « sûr » lors de certains appuis et des dérobements du genou peuvent survenir. Cette instabilité peut se démasquer lors de la pratique sportive ou dans la vie courante, lors d’un changement brutal de direction ou dans les escaliers. Elle peut apparaître précocement après le traumatisme ou plus tardivement.
- Le patient ne se plaint de rien. Le genou reste stable notamment grâce aux ménisques qui sont alors davantage sollicités et peuvent se déchirer secondairement.
QUEL BILAN FAUT-IL RÉALISER ?
Immédiatement après l’entorse, il faut réaliser des radiographies du genou pour éliminer une fracture articulaire dont les symptômes initiaux sont très proches d’une rupture du ligament croisé antérieur.
Une fois qu’une fracture est exclue, le patient doit être examiné par un médecin. L’examen clinique dans les suites immédiates d’une entorse du genou est difficile en raison des douleurs et nécessite souvent d’être réévalué quinze jours plus tard une fois que le genou a dégonflé et que les douleurs ont régressé. L’examen clinique suffit la plupart du temps à faire le diagnostic d’une rupture du ligament croisé antérieur. Toutefois, il est habituel de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM). Celle-ci permet de confirmer la lésion du ligament croisé antérieur et de rechercher d’autres lésions associées, notamment des ménisques.
Le chirurgien peut également demander la réalisation d’autres radiographies du genou pour rechercher une usure du cartilage qui peut modifier l’indication ou le type d’opération proposée.
Enfin, le chirurgien peut demander des radiographies dynamiques comparatives (TELOS) ou un examen GeNouRoB® pour évaluer la différence de laxité antérieure entrainée par la rupture du ligament croisé antérieur.
QUELS SONT LES TRAITEMENTS POSSIBLES ?
LES TRAITEMENTS MÉDICAUX, LES ORTHÈSES, ET LA RÉÉDUCATION
Dans les jours qui suivent le traumatisme, le genou est gonflé par le sang provenant de la déchirure ligamentaire. Il est alors difficile de plier le genou. La marche est très difficile du fait de l’entorse et également en raison de la sidération du quadriceps qui n’arrive plus à se contracter et qui ne peut plus verrouiller le genou comme il fait normalement.
Le traitement initial va donc devoir agir sur tous ces symptômes.
La douleur va être traitée par des médicaments antalgiques et anti-inflammatoires. Il est également conseillé de glacer le genou 4 à 6 fois par jour les premiers jours suivant le traumatisme. Lorsque le genou est extrêmement tendu et douloureux, le médecin peut réaliser une ponction à la seringue de ce genou dont le but est d’évacuer l’hématome qui est en tension à l’intérieur de l’articulation.
Une attelle rigide (orthèse) va également être mise en place. Son but est double. D’une part, éviter que le genou ne se dérobe à chaque appui du fait de la sidération du muscle quadriceps et d’autre part protéger la cicatrisation d’un ligament latéral éventuellement déchiré en même temps que le ligament croisé antérieur.
La rééducation peut être débutée précocement avec pour objectifs la récupération des amplitudes articulaires et le renforcement musculaire du quadriceps.
QUAND FAUT-IL OPÉRER ?
Patients présentant un genou instable
La conséquence d’une rupture du ligament croisé antérieur est l’instabilité antérieure du genou. Dans certains cas, cette instabilité peut être simplement ressentie par le patient c’est à dire que celui-ci « n’est pas sûr » de ses appuis sur son genou. Le patient a l’impression que celui-ci pourrait lâcher. Dans d’autres cas, cette instabilité se manifeste par des dérobements du genou pouvant au maximum entraîner une chute.
Lorsque le patient se plaint d’instabilité, la ligamentoplastie (reconstruction du ligament croisé antérieur) peut lui être proposée. Elle permet de traiter cette instabilité.
Pour certaines professions, la ligamentoplastie est proposée d’emblée qu’il existe ou pas une instabilité du genou. Il s’agit des activités professionnelles se déroulant sur des lieux élevés (ex : couvreur) où un potentiel premier accident d’instabilité pourrait avoir des conséquences dramatiques avec une chute d’une grande hauteur.
Patients ne présentant pas un genou instable
Dans certains cas, le genou reste stable, notamment grâce aux ménisques dont la fonction est double : assurer la stabilité du genou et absorber une partie des contraintes pour le protéger le genou de l’arthrose. Lorsque le ligament croisé antérieur est rompu, les ménisques subissent une surcharge de contraintes à l’origine d’un risque accru de déchirure méniscale. Ces lésions, quand elles surviennent chez des patients jeunes, sont associées à un risque d’arthrose précoce du genou. On comprend alors que chez des patients jeunes, on peut être amené à proposer une reconstruction du ligament croisé antérieur afin de préserver les ménisques et donc, indirectement éviter la survenue d’une arthrose précoce du genou. Il s’agit alors d’une chirurgie « préventive » chez un patient qui ne se plaint de rien. Dans ce dernier cas, il faut bien peser l’indication chirurgicale car le patient n’a pas de bénéfice à espérer à court terme de cette intervention, le bénéfice escompté n’étant que sur le moyen et le long termes.
Par conséquent, chez les patients ne présentant pas d’instabilité du genou, on a tendance à proposer la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur lorsque l’âge du patient est inférieur à 30 ans. Lorsque les patients ont entre 30 et 40 ans, on a tendance à opérer lorsque les sollicitations du genou sont importantes (patients sportifs avec sports à pivot : football, rugby, handball, judo, ski…).
L’OPÉRATION PROPOSÉE
A QUEL MOMENT FAUT-IL OPÉRER ?
QUELS SONT LES RISQUES SI ON NE TRAITE PAS ?
LE DÉROULEMENT DE L’INTERVENTION :
LE GESTE PRINCIPAL : RECONSTRUCTION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR
Mise en place du greffon tendineux
Aspect final de la ligamentoplastie DT4
QUELS SONT LES RISQUES SI ON NE TRAITE PAS ?
Reconstruction du ligament antéro-latéral : prélèvement de la bandelette ilio-tibiale
Reconstruction du ligament antéro-latéral : aspect final
LES SUITES DE L’INTERVENTION
Les douleurs initiales sont habituellement bien contrôlées par les médicaments voire par un bloc anesthésique (réalisé au bloc opératoire par le médecin anesthésiste) qui maintient le genou endormi pendant plusieurs heures après l’intervention.
Cette opération se déroule habituellement en ambulatoire ou au cours d’une hospitalisation courte de moins de 2 jours.
L’appui est autorisé d’emblée mais doit être soulagé par 2 béquilles pendant 3 semaines. Une attelle de genou est souvent utilisée pour les sorties durant le premier mois suivant l’intervention. En revanche, à domicile, aucune attelle n’est nécessaire.
Pendant le premier mois post-opératoire, il faut prévoir une activité réduite. Des soins à domicile par une infirmière sont nécessaires les trois premières semaines pour le changement des pansements et les injections d’anticoagulants.
La rééducation est débutée précocement dans les jours suivant l’opération. Elle a initialement pour but de réveiller les muscles, faire dégonfler le genou et lui redonner de la souplesse.
Une consultation de contrôle a lieu un mois après l’intervention. Cette consultation a pour but d’évaluer la récupération et les progrès effectués. Elle permet de réorienter la rééducation si la progression n’est pas celle attendue. D’autres consultations de contrôle ont habituellement lieu au 3ème mois et au 6ème mois post-opératoires.
Il faut se souvenir qu’il est tout à fait habituel que le genou reste gonflé pendant les semaines qui suivent l’intervention. Les douleurs s’estompent progressivement au cours du temps. Habituellement, 6 semaines après l’intervention, le patient a retrouvé un genou fonctionnel pour la vie de tous les jours. Toutefois, ceci est une moyenne et pour certains patients, ce délai peut être plus long.
REPRISE DU TRAVAIL, REPRISE DU SPORT
La durée de l’arrêt de travail dépend de la profession du patient et du type d’intervention réalisée. Il est habituellement compris 1 mois et 3 mois.
La reprise du sport se fait progressivement. Le vélo d’appartement est repris précocement après l’intervention. La reprise de la course à pied sur terrain plat (piste d’athlétisme ou tapis de course) peut être effectuée à partir du 4ème mois et sur tous types de terrain à partir du 6ème mois. La natation en battement de pied peut également être reprise à partir du 3ème mois. A partir du 6ème mois, la plupart des sports peuvent être pratiqués ; toutefois, une prudence particulière est réservée pour les sports avec pivot du genou (football, ski, judo) pour lesquels il faut attendre le 9ème mois.
La reprise du sport peut être modifiée en fonction d’un éventuel geste chirurgical associé sur les ménisques ou le cartilage.
LES RISQUES DE L’INTERVENTION
Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Toutefois, si une intervention vous est proposée, c’est que le chirurgien et le médecin-anesthésiste estiment que le bénéfice attendu est nettement supérieur au risque encouru.
Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée. Il est habituellement évité ou limité par la mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention qui sera retiré dans les jours suivant l’opération.
La chirurgie du genou augmente également le risque de survenue d’une phlébite pouvant se compliquer d’embolie pulmonaire. Pour limiter ce risque au maximum, un traitement anticoagulant visant à fluidifier le sang (sous forme de piqûres quotidiennes) est prescrit pendant 3 semaines suivant l’intervention.
Dans de rares cas, le genou reste raide, chaud et douloureux pendant de longs mois après l’opération. Cette complication qui s’appelle l’algodystrophie est imprévisible et est parfois longue à guérir.
Il arrive assez fréquemment qu’une petite zone de peau soit endormie après l’opération autour de la cicatrice de prélèvement du tendon et parfois plus largement sur la jambe. Ceci est lié à l’écartement d’une branche cutanée du nerf saphène interne. Cette perte de sensibilité récupère habituellement en 6 mois. Plus rarement, elle persiste mais elle n’est pas gênante.
Enfin, un tissu cicatriciel (fibrose) très volumineux peut venir se positionner sur la plastie. Ce tissu peut gêner l’extension complète du genou. On appelle cela un syndrome du cyclope. Il est le plus souvent lié à des difficultés de rééducation initiale. Ce syndrome peut nécessiter une nouvelle arthroscopie dont le but est de retirer ce tissu cicatriciel ce qui permet au genou de retrouver une extension complète. Cette complication est rare mais doit être recherchée par une IRM lorsqu’on la suspecte.
En cas d’inquiétude concernant l’intervention, n’hésitez pas à questionner votre chirurgien ou le médecin anesthésiste afin qu’ils répondent à vos interrogations.
